Likes: 0
08/05/09 15:53
Ik heb het toegevoegd en getest....
dit is het resultaat in de mailbox:
------aanvraag----7f3c88b40ece4b0138d3dd4d8248d168
Content-Type: multipart/html; charset=UTF-8
Content-Transfer-Encoding: base64
Naam: XXX
Onderwerp: XXX
E-mail: XXX
Bericht: XXX
Dit is een automatisch gegenereerd bericht! Reacties worden niet beantwoord.------aanvraag----7f3c88b40ece4b0138d3dd4d8248d168--
en de inhoud van het formulier ontbreekt, dus als er nog suggesties zijn?!
08/05/09 16:09
je vraagt nergens de input van het formulier op?
als de input van je formulier de XXX representeert gaat volgens mij alles al goed....
08/05/09 16:10
Ik heb sowieso een fout gemaakt(daar zal je probleem wss niet aanliggen maar toch). Het moet dit zijn(met quotes):
Verder zou ik dit:PHP Code:$headers .= "boundary=\"".$mime_boundary."\"";
Veranderen in dit:PHP Code:$mime_boundary = "----aanvraag----".md5(time());
Omdat ik niet weet hoe goed hij met '-' omgaat omdat hij wil dat de boundary al met 2 (--) strepen begint(zoals je nu ook hebt).PHP Code:$mime_boundary = "aanvraag_".md5(time());
08/05/09 16:14
@Arh, de mime maakt niet uit.
@TS: Probeer dit eens.
PHP Code:<?php
$to = "info@DOMEIN.nl";
$subject = "Reactie van DOMEIN.nl";
$mime_boundary = "----aanvraag----".md5(time());
$headers = "From: DOMEIN <no-reply@DOMEIN.nl>\n";
$headers .= "MIME-Version: 1.0\n";
$headers .= "Content-Type: multipart/alternative; boundary=\"".$mime_boundary."\"\n";
$body = "--".$mime_boundary."\n";
$body .= "Content-Type: text/html; charset=UTF-8\n";
$body .= "Content-Transfer-Encoding: 8bit\n\n";
$body .= "Naam: ".$_POST['naam']."\n";
$body .= "Onderwerp: ".$_POST['onderwerp']."\n";
$body .= "E-mail: ".$_POST['email']."\n";
$body .= "Bericht: ".$_POST['bericht']."\n\n";
$body .= "Dit is een automatisch gegenereerd bericht! Reacties worden niet beantwoord.";
$body .= "--".$mime_boundary."--\n\n";
$mail_sent = @mail( $to, $subject, $body, $headers );
echo $mail_sent ? "<p>Bericht verzonden. Er wordt zo snel mogelijk contact opgenomen.</p>" : "<p>Er is een fout opgetreden. Het bericht is niet verzonden.</p>";
?>
Laatst gewijzigd door Ahmed; 08/05/09 om 16:35.
08/05/09 16:27
helaas geen verbetering ahmed... de gehele code gekopieerd maar zonder succes.... nog andere suggesties??
foutmelding: MIME message decoding error: incomplete message body part
net nog even getracht iets te wijzigen qua content type maart dit haalt niks uit.. :-(
Laatst gewijzigd door jbmusic; 08/05/09 om 16:34.
08/05/09 16:35
Probeer het nog eens met bovenstaande code
08/05/09 16:55
Nogmaals gedaan.. maar met de volgende fout
MIME message decoding error: incomplete message body part
de mail blijft verder ook leeg, dus neemt niks van het formulier mee. Maar kan het zijn dat hij niet de definitie krijgt wat hij mee moet nemen in z'n mail??
een stukje script wat hij moet meenemen:
Code:<%@LANGUAGE="JAVASCRIPT" CODEPAGE="1252"%> <!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd"> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"> <!--extra include 1--> <html> <head> <title>TITEL NAAM</title> <meta name="description" content="omschrijving."> <meta name="keywords" content="content"> <meta name="author" content="JMwebtrading"> <meta http-equiv="title" content="TITEL"> <meta name="resource-type" content="document"> <meta name="revisit-after" content="30 days"> <meta name="classification" content="Business"> <meta name="robots" content="ALL"> <meta name="rating" content="General"> <script language="JavaScript1.2" src="/include/javascript/hierArrays.js"></script> <script language="JavaScript1.2" src="/include/javascript/hierMenus.js"></script> <style type="text/css"> <!-- .style2 {font-size: 8pt} --> </style> </head> <script language="javascript"> <!-- var test=False //this.location.href='/producten/geentoegang.asp' //--> </script> <body bgcolor=******** text="#000000"> <!-- Er moet hier een anders syle sheet komen, anders kunnen de font kleueren niet door gevoerd worden, maar dit is werk voor later --> <!--*** start content ***--> <table width="564" border="0" style="table-layout:fixed; font-size:10pt; font-family:arial, helvetica, mssans; color:#000047"> <col width="16" valign="top"> <col width="340" valign="top"> <col width="200" align="right"> <tr> <td class="nocolls1" colspan="3">KLASSIEKE MOTORFIETSVERZEKERING</td></tr></table> <script language='JavaScript1.2' type="text/javascript" src='/include/javascript/dhtml_func.js'></script> <script language='JavaScript' type="text/javascript" src='/include/javascript/std_func.js'></script> <script language='JavaScript' type="text/javascript" src='/include/javascript/premie_func.js'></script> <script language='JavaScript' type="text/javascript" src='/include/javascript/allgem_funcs.js'></script> <link rel="stylesheet" type="text/css" href="formsproducten.css"> <script language='JavaScript' type="text/javascript" src='aanvraag.js'></script> <form action="/cgi-bin/DOMEIN.php" method=post enctype="multipart/form-data" name="aanvraag" id="Form2" onSubmit="return checkFormProduct()"> <input type="hidden" name="product_id" value="31" id="Hidden1"> <input type="hidden" name="bodytext" value="" id="Hidden2"> <input type="hidden" name="premieCalc" value="Onderstaand treft u de uitkomst van de premieberekening aan: Gekozen dekking verzekerd bedrag Premie W.A. € 2500000.00 € 35.00 Hulpverlening Nederland € 0.00 ========== Subtotaal € 35.00 assurantiebelasting € 2.63 Ongevallen opzittenden € 25.00 ========== Totaal € 62.63 Het eerste jaar bedragen de poliskosten € 8,50 exclusief 7,5% assurantiebelasting." id="Hidden3"> <input type="hidden" name="premieAlert" value="Indien bij de premieberekening een andere dekking is gekozen dan bij het invullen van het aanvraagformulier kunnen aan deze premie en gegevens geen rechten worden ontleend. De Europeesche kan op basis van deze gegevens het risico afwijzen of accepteren op afwijkende premie en/of voorwaarden! " id="Hidden4"> <input type="hidden" name="vSum" value="62.63" id="Hidden5"> <input type="hidden" name="dist" value="5454" id="Hidden1"> <input type="hidden" name="col" value="bgcolor=********" id="Hidden2"> <input type="hidden" name="fc" value="000000" id="Hidden3"> <input type="hidden" name="subagent" value="" id="Hidden5"> <input type="hidden" name="subemail" value="" id="Hidden6"> <input type="hidden" name="subnaam" value="" id="Hidden7"> <input type="hidden" name="afkomstigvan" value="tussenpersoon" id="Hidden8"> <table width="564" border="0" cellpadding="1" cellspacing="3" id="Table2" style="table-layout:fixed; font-size:10pt; font-family:arial, helvetica, mssans; color:#000047;"> <col width="16" valign="top"> <col width="340" valign="top"> <col width="200" align="right"> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Betreft:</td> <td class="coll3" valign="bottom">nieuwe verzekering <input checked class="inpradio0" type="radio" name="1|1?Betreft" value="Nieuwe Verzekering"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3" valign="bottom">wijziging <input class="inpradio0" type="radio" name="1|1?Betreft" value="wijziging" onpropertychange="document.getElementsByName('1|2?polisnummer')[0].setAttribute('disabled', !getAttribute('checked'));"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3" valign="bottom"><input disabled class="inptext" type="text" name="1|2?polisnummer" value="polisnummer"></td> </tr> <!-- pakket producten //--> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Voorgestelde ingangsdatum</td> <td class="coll3"><input name="1|4?Voorgestelde ingangsdatum*" type="text" class="inptext" id="1|4?Voorgestelde ingangsdatum*"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td colspan="2" class="coll2"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">1. Verzekeringnemer</td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Achternaam</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|1?Achternaam*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Voorletters</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|2?Voorletters*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Geslacht</td> <td class="coll3">man <input checked name="2|3?Geslacht*" type="radio" class="inpradio0" value="man"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">vrouw <input name="2|3?Geslacht*" type="radio" class="inpradio0" value="vrouw"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Geboortedatum</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|4?Geboortedatum*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Adres</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|5?Adres*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Postcode</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|6?Postcode*" value=""></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Plaats</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|7?Plaats*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Bank-/gironummer</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|8?Banknummer*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Telefoonnummer</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|9?Telefoon*"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">E-mail</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="2|10?Email*" onblur="checkEmail2(this)"></td> </tr> </table> <table width="600" border="0" style="table-layout:fixed; font-size:10pt; font-family:arial, helvetica, mssans; color:#000047"> <col width="16" valign="top"> <col width="340" valign="top"> <col width="200" align="right"> <tr> <td colspan="3" class="nocolls0"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">2. Geregelde bestuurder(s)</td> </tr> <tr> <td width="4" class="coll1"> </td> <td width="378" class="coll2">Geregelde bestuurder is verzekeringnemer </td> <td width="204" class="coll3"> ja <input name="3|1?geregelde bestuurder" type="radio" class="inpradio0" value="verzekeringnemer" checked></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll3"> nee <input name="3|1?geregelde bestuurder" type="radio" class="inpradio0" value="verzekeringnemer"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">indien nee, </td> <td class="coll3"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Wat is uw relatie tot verzekeringnemer </td> <td class="coll3"><input name="3|2?relatie tot" type="text" class="inptext" id="3|2?relatie tot"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Naam</td> <td class="coll3"><input name="3|3?naam" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Voorletters</td> <td class="coll3"><input name="3|4?voorletters" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Geboortedatum </td> <td class="coll3"><input name="3|5?gebdat" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Geslacht</td> <td class="coll3">man <input name="3|6?geslacht" type="radio" class="inpradio0" value="man" checked></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll3">vrouw <input name="3|6?geslacht" type="radio" class="inpradio0" value="vrouw"></td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">3. Te verzekeren klassieker </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Merk</td> <td class="coll3"><input name="3|1?merk" type="text" class="inptext" id="3|1?merk"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Type</td> <td class="coll3"><input name="3|2?type" type="text" class="inptext" id="3|2?type"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Kenteken</td> <td class="coll3"><input name="3|3?kenteken" type="text" class="inptext" id="3|3?kenteken"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Meldcode</td> <td class="coll3"><input name="3|4?meldcode" type="text" class="inptext" id="3|4?meldcode"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Chassis/framenummer</td> <td class="coll3"><input name="3|5?chassis-frame" type="text" class="inptext" id="3|5?chassis-frame"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Bouwjaar</td> <td class="coll3"><input name="3|6?bouwjaar" type="text" class="inptext" id="3|6?bouwjaar"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Motorvermogen (alleen voor hobby- of sporttimer) pk </td> <td class="coll3"><input name="3|6?motorvermogen" type="text" class="inptext2" id="3|6?motorvermogen"> pk</td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Ledig gewicht</td> <td class="coll3"><input name="3|7?gewicht" type="text" class="inptext2" id="3|7?gewicht"> kg</td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Huidige kilometerstand </td> <td class="coll3"><input name="3|8?kilometerstand" type="text" class="inptext" id="3|8?kilometerstand"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Is de kilometerteller in werkvaardige toestand? </td> <td class="coll3">ja <input name="5|9?kilometerteller" type="radio" class="inpradio0" value="werkend" checked></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3"> nee <input name="5|9?kilometerteller" type="radio" class="inpradio0" value="kapot"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td colspan="2" class="coll2"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">In welke ruimte wordt de klassieker gestald? </td> <td class="coll3">garage aan huis <input name="5|13?stalling" type="radio" class="inpradio0" value="garage aan huis" checked> </td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll3">anders <input name="5|13?stalling" type="radio" class="inpradio0" value="garage anders"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">namelijk </td> <td class="coll3"><input name="5|14?stalling" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Hoe wordt deze ruimte afgesloten? </td> <td class="coll3"><input name="5|14?afgesloten met" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Bevinden zich meerdere klassiekers in deze ruimte? </td> <td class="coll3">nee <input name="5|15?meerdere klassiekers" type="radio" class="inpradio0" value="nee" checked> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3">ja <input name="5|15?meerdere klassiekers" type="radio" class="inpradio0" value="ja"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Te verzekeren bedrag </td> <td class="coll3">€ <input name="5|16?te verzekeren bedrag" type="text" class="inptext2"> incl. btw </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">(stuur het taxatierapport naar ...l)</td> </tr> <tr class="nocolls0"> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> </tr> <tr class="nocolls1"> <td colspan="3" class="nocolls1">5. Jaarkilometrage/gebruik</td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Hoeveel kilometers rijdt u maximaal per jaar? </td> <td class="coll3">3000 km <input name="6|1?km jaar" type="radio" class="inpradio0" value="3000"> </td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll3">5000 km <input name="6|1?km jaar" type="radio" class="inpradio0" value="5000"> </td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">(niet mogelijk voor klassieke motorfietsen)</td> <td class="coll3">7500 km <input name="6|1?km jaar" type="radio" class="inpradio0" value="7500"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Hoe wordt de klassieker gebruikt? </td> <td class="coll3">recreatief <input name="6|2?gebruik" type="radio" class="inpradio0" value="recreatief" checked></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll3">anders <input name="6|2?gebruik" type="radio" class="inpradio0" value="anders nm"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">te weten </td> <td class="coll3"><input name="6|3?gebruik anders" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">N.B. Acceptatie van een klassieker die in gebruik is voor woon/werkverkeer is niet mogelijk. </td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td colspan="2" class="coll2"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Gegevens van de <b>personenauto</b> of <strong>motorfietsvoor</strong> dagelijks gebruik van aanvragen/bestuurder:<b> (voorwaarde voor acceptatie)</b> </td> <td class="coll3"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Merk</td> <td class="coll3"><input name="6|6?merk" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Type</td> <td class="coll3"><input name="6|7?type" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Kenteken</td> <td class="coll3"><input name="6|8?kenteken" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Naam verzekeraar </td> <td class="coll3"><input name="6|9?naam verzekeraar" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Polisnummer</td> <td class="coll3"><input name="6|10?polisnummer" type="text" class="inptext"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">6. Tarief</td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Uw klassieker valt in de categorie </td> <td align="left" class="coll3"><input name="7|1?categorie" type="radio" class="inpradio0" value="veteraan" /> veteraan <span class="style2">(vanaf 1948 en ouder)</span></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td align="left" class="coll3"><input name="7|1?categorie" type="radio" class="inpradio0" value="oldtimer" /> oldtimer <span class="style2">(vanaf 1970 en ouder) </span></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td align="left" class="coll3"><input name="7|1?categorie" type="radio" class="inpradio0" value="youngtimer" /> youngtimer <span class="style2">(vanaf 25 jaar en ouder) </span></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">niet mogelijk voor klassieke motorfietsen</td> <td align="left" class="coll3"><input name="7|1?categorie" type="radio" class="inpradio0" value="hobbytimer" /> hobbytimer </td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">niet mogelijk voor klassieke motorfietsen</td> <td align="left" class="coll3"><input name="7|1?categorie" type="radio" class="inpradio0" value="sporttimer" /> sporttimer </td> </tr> <tr class="nocolls0"> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td align="left" class="nocolls0"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1">7. Gewenste dekking </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Jaardekking</td> <td class="coll3"><input name="7|2?dekkingsperiode" type="radio" class="inpradio0" value="jaar"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Zomertijddekking</td> <td class="coll3"><input name="7|2?dekkingsperiode" type="radio" class="inpradio0" value="zomertijd"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Hulpverlening Europa</td> <td class="coll3"><input name="7|3?hulpverlening europa" type="radio" class="inpradio0" value="ja graag"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - "></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Beperkt casco </td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - bcasco"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 0,- </td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 0"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 500,-</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 500"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 750,-</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 750"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 1000,-</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 1000"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 1500,-</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 1500"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">WA - Volledig casco met een eigen risico van € 2000,-</td> <td class="coll3"><input name="7|4?dekking" type="radio" class="inpradio0" value="wa - casco 2000"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Ongevallen inzittenden/opzittenden aantal incl. bestuurder </td> <td class="coll3"><input name="7|5?aantal inzittenden verzekeringen" type="text" class="inptext" id="7|5?aantal inzittenden verzekeringen"></td> </tr> <tr> <td class="nocolls0"> </td> <td class="coll2">combinatie</td> <td class="coll3"><select name="7|6?ongevallen combinatie" class="inpselect"> <option value="1">1</option> <option value="2">2</option> <option value="3">3</option> <option value="4">4</option> <option value="5">5</option> <option value="6">6</option> </select></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Helm en Motorkleding </td> <td class="coll3"><select name="7|7?helm en kleding" class="inpselect" id="7|7?helm en kleding"> <option value="0">0</option> <option value="500">500</option> <option value="1000">1000</option> <option value="1500">1500</option> </select></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Verhaalservice-extra</td> <td class="coll3"><input name="7|8?verhaalservice" type="checkbox" class="inpradio0" value="ja graag"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Motorrijtuigrechtsbijstand</td> <td class="coll3"><input name="7|9?rechtsbijstand" type="checkbox" class="inpradio0" value="ja graag"></td> </tr> <tr class="nocolls0"> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> <td class="nocolls0"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1"><b>8. Premiebetaling</b></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">De premie wordt betaald per:</td> <td class="coll3"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">Automatische incasso (verplicht bij termijnbetaling)</td> <td class="coll3"><input type="radio" name="8|1?Premiebetaling" value="Automatische incasso" class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">Acceptgiro</td> <td class="coll3"><input checked type="radio" name="8|1?Premiebetaling" value="Acceptgiro" class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td colspan=3> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">12 maanden</td> <td class="coll3"><input checked type="radio" name="8|2?Premiebetaling termijnen" value="12" class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">6 maanden (toeslag 3%)</td> <td class="coll3"><input type="radio" name="8|2?Premiebetaling termijnen" value="6" class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">3 maanden (toeslag 4%)</td> <td class="coll3"><input type="radio" name="8|2?Premiebetaling termijnen" value="3" class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">1 maand (toeslag 5%)</td> <td class="coll3"><input type="radio" name="8|2?Premiebetaling termijnen" value="1" class="inpradio0"></td> </tr> <tr valign=bottom> <td colspan="3"> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" class="nocolls1"><b>9. Overige mededelingen</b></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Heeft aanvrager/bestuurder kwalen of gebreken?</td> <td class="coll3">nee <input name="9|1?kwalen of gebreken" type="radio" value="nee" checked class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">ja* <input type="radio" name="9|1?kwalen of gebreken" value="ja" class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Is aanvrager/bestuurder wel eens de rijbevoegdheid ontzegd?</td> <td class="coll3">nee <input name="9|2?rijbevoegdheid ontzegd" type="radio" value="nee" checked class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">ja* <input type="radio" name="9|2?rijbevoegdheid ontzegd" value="ja" class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Zijn er bijzondere bepalingen gesteld aan het rijbewijs van aanvrager/bestuurder?</td> <td class="coll3">nee <input name="9|3?bijzondere bepalingen" type="radio" value="nee" checked class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">ja* <input type="radio" name="9|3?bijzondere bepalingen" value="ja" class="inpradio0"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Is aan u, de regelmatige bestuurder(s) of enige verzekerde ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld? </td> <td class="coll3">nee <input name="9|4?Verzekering geweigerd e.d" type="radio" value="nee" checked class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">ja* <input type="radio" name="9|4?Verzekering geweigerd e.d" value="ja" class="inpradio0" onpropertychange="document.getElementsByName('9|2?Toelichting weigering e.d.')[0].setAttribute('disabled', !getAttribute('checked'));"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder. </td> <td class="coll3">nee <input name="9|5?Overige mededelingen" type="radio" value="nee" checked class="inpradio0"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td> </td> <td class="coll3">*ja <input type="radio" name="9|5?Overige mededelingen" value="ja" class="inpradio0" onpropertychange="document.getElementsByName('9|4?Toelichting Ov. mededelingen')[0].setAttribute('disabled', !getAttribute('checked'));"></td> </tr> <tr> <td> </td> <td class="coll2">* Indien met ja beantwoord, graag toelichten</td> <td class="coll3"><textarea name="9|6?Toelichting" rows="5" class="inptextarea"></textarea></td> </tr> <tr> <td colspan="3" align="justify" class="nocolls1"><p>TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT<br /> Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.<br/>Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.</p> Ondergetekende verplicht zich de Klassieke Motorfietsverzekering tegen betaling van premie en kosten te nemen en verklaart bekend te zijn met de geldende polisvoorwaarden en contractduur. Een exemplaar van de polisvoorwaarden wordt op verzoek kosteloos toegezonden. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2"> </td> <td class="coll3"> </td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Plaats</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="10|1?Plaats*" size="15" style="font-size:10px;"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Datum</td> <td class="coll3"><input class="inptext" type="text" name="10|2?Datum" size="15" style="font-size:10px;" value= "dd/mm/jaar"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td class="coll2">Uw naam * </td> <td class="coll3"><input name="10|3?naam" type="text" class="inptext" id="10|3?naam" style="font-size:10px;" size="15"></td> </tr> <tr> <td class="coll1"> </td> <td colspan="2" class="coll2">* met het plaatsen van uw naam verklaart u deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. </td> </tr><tr> <td height="26" class="coll3"> </td> <td height="26" class="coll2"> <input type="submit" value="Verstuur uw aanvraag" id="Submit2" name="Submit2" class="inpsubmit"> </td> <td height="26" class="coll1"> </td> </tr> <tr> <td class="nocolls1" align="justify" colspan="3"> De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de Europeesche verwerkt voor het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf" is van toepassing. De volledige tekst kunt u bekijken op de site van het Verbond van Verzekeraars, <a href="http://www.DOMEIN.nl/smartsite.dws?id=2183" target="_blank">www.DOMEIN.nl</a> <p>Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DOMEIN.nl, , de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag of de bevoegde rechter in Nederland naar de keuze van verzekerde of belanghebbende.</p></td> </tr> </table> </form> </body> </html> </body> </html> </html>
09/05/09 12:53
Je moet alle dingen uit de <input>'s in je PHP code zetten, zoals je ook met naam hebt gedaan. Dat zijn er nogal wat, dus probeer dat eerst eens zelf.
09/05/09 13:49
Dat vind ik raar, want ik krijg zelfs de naam niet eens mee!
dus dat is het ook niet ben ik bang van!..
nog andere suggesties???
Quote